گفتگو , ویژه

روزنامه کاشان-مدتی است که نام «پزشک خانواده» با شعار «عدالت درسلامت» در رسانه های مکتوب و دیداری وشنیداری دیده و شنیده می شود، نظرات مختلفی هم در مورد آن ابراز می گردد. اما هیچ کس به درستی از آن خبری ندارد.
در کاشان بعضاً تابلوهایی بر در مطب بعض پزشکان دیده می شود که از مردم برای نام نویسی دعوت می شود که پزشک خانواده خود را انتخاب کنند.
در همین رابطه با دکتر شریف رئیس نظام پزشکی کاشان گفتگویی ترتیب دادیم تا از چگونگی موضوع اطلاع بیشتری بدست بیاوریم:
آقای دکتر آیا طرح پزشک خانواده در کاشان اجرایی شده است یا خیر؟
خیر، هنوز در کاشان اجرایی نشده است.

من تابلوهایی را دیدم که برای ثبت نام از مردم دعوت کرده بودند.
بله پس از اینکه در اواخرسال 90 طرح سیاست کشوری به همه دانشگاهها که ملزم به اجرای آن هستند ابلاغ شد ستاد اجرایی آن درکاشان هم تاسیس شد و درچند مرحله شروع بکار کرد یک مرحله ثبت نام از پزشکان ودیگر ثبت نام ازمردم است.و این تابلوها برای ثبت نام مردم در این طرح است.

خب چه تعداد از پزشکان در این طرح ثبت نام کرده اند؟
عده ای ثبت نام کرده و عده ای هم نه ثبت نام نکرده اند.
استقبال پزشکان از این طرح بیشتر بوده یا استقبال مردم؟
خب مردم که هنوز در حال ثبت نام هستند.اصلاً شما با این طرح آشنا هستید؟

آقای دکتر قصد ما آشنایی مردم با این طرح است به نظرشما نقاط مثبت و منفی این طرح چیست؟
ببینید انتقاد ما که سازمان نظام پزشکی کل هم  همین انتقاد را دارد نسبت به این طرح این است که بستر سازی و فرهنگ سازی مناسب صورت نگرفته است. و حتی خیلی از همکاران پزشک و بسیاری از مردم اطلاع ندارند که این طرح چگونه خواهد بود. در مقابل هم می خواهند به سرعت طرح را اجرایی کنند.
حرف ما این بود که بحث هدفمندی یارانه ها مسئله سنگین تری بود اما فرهنگ سازی و بستر سازی شد و پیش رفت. و مشکلی ایجاد نکرد. ولی این طرح خیلی عجولانه است و خیلی از موارد کارشناسی های آن در سطح کشورهم کامل نیست و نقاط ابهام زیادی هم دارد که باعث ایجاد مشکلات اجرایی خواهد شد.
ولی کلیات این طرح که درخیلی از کشورهای دنیا مثل کانادا و انگلیس دارد اجرا می شود به این صورت است که هر خانواده ای یک پزشک خانواده دارد .
و دراین طرح ما هر پزشک عمومی که یک شیفت کار میکند حداکثر 1250 نفر و اگر دو شیفت مینشیند حداکثر 2500 نفر را میتواند تحت پوشش داشته باشد. یعنی مردم در سایت این پزشک ثبت نام میکنند و زمانی که سایت این پزشک پر شود دیگر کسی نمی تواند در سایت این پزشک ثبت نام کند.
و باید پزشک دیگری انتخاب کنند. یعنی از همین جا یک محدودیتی برای مردم ایجاد می شود چون یکسری از پزشکان قدیمی ما بسرعت سایت شان پر شده و یکسری از مردم نخواهند توانست آن پزشک دلخواه خود را انتخاب کنند.
دیگر اینکه کاشان با تعداد جمعیت پزشک عمومی بالا اگر همه بخوهند ثبت نام کنند اگر جمعیت شهری کاشان را 300هزار نفر در نظر بگیریم اگر تقسیم به 2500 نفر بکنند چند نفر می شوند.
اگر با روستا ها هم حساب کنید که تقریباً نزدیک 400هزار نفر می شوند حساب کنید تقسیم بر 2500 نفرکنیم می شود 160-150 نفر. اگرقرار باشد تک شیف هم باشند در حالی که همه پزشکان عمومی ما دو شیفت هستند می شود حدود 300 نفر. در حالیکه کاشان متجاوز از 500 پزشک عمومی دارد. و اگر خوان ناخواه همه می خواستند در این طرح شرکت کنند امکان پذیر نبود.
صحبت این طرح این است که بقیه بروند مناطق محروم تا بتوانند جذب کنند.الان مردم به این صورت پزشک را انتخاب می کنند. پزشک هم باید پرستار استخدام کند و دفتر داشته باشد و یکسری امکاناتی که تعریف شده باید داشته باشد.
مردم در مراجعه به این پزشک ویزیت شان رایگان است و دارویی هم که این پزشک بنویسد رایگان است.

مردم هیچ هزینه ای نخواهند پرداخت؟
خیر قرار است شرکت های بیمه این هزینه ها را پرداخت کنند. واین هزینه صرفاً شامل همان حق بیمه ای است که اکنون هم می پردازند.
حال اگر این پزشک صلاح دانست و بیمار نیاز به مشاوره و مراجعه به پزشک متخصص داشت باید وی را به پزشک متخصص معرفی کند. نکته منفی دوم این است که پزشک خانواده نمی تواند همه بیماران خود را ارجاع بدهد. یک درصدی از بیمارانش را برای ارجاع تعریف کرده اند.یعنی اگر بیش از سهمیه و درصد ی که معیین شده ارجاع بدهد ازحقوق خودش کم می شود.
خب یعنی اینجا عدالت مورد بحث این طرح زیر سوال می رود.یعنی پزشکی که نتوانسته است تشخیص بدهد و نیاز به مشاوره متخصص دارد برای اینکه اگر درصد ارجاع اش بالا نرود مجبور است خودش به یک شکلی موضوع را فیصله دهد.اینجا این موضوع مطرح هست که از حقوقش کم نشود.
الان در کاشان ما چیزی حدود بیش از 50 تا 60 درصد بیماران توسط پزشک متخصص دارد ویزیت میشود. و کمتر از 50 درصد توسط  پزشک عمومی ویزیت میشود یعنی 40 تا 45 درصد. حالا اگر همه در این طرح که باید به پزشک عمومی مراجعه کنند پزشک عمومی قادر نخواهد بود که مثلاً بیش از 10یا 15درصد را ارجاع دهند. شما ببینید  چه درصد زیادی از مردم اجباراً بجای پزشک متخصص توسط پزشک عمومی ویزیت خواهند شد؟ببینید چه اتفاقی میافتد؟

چه فرقی میکند که پزشک چه کسی باشد؟

بلاخره  خیلی فرق می کند، خانواده ای که با پزشکی ارتباط دارد و مریضی مشخص مانند بیمار قلبی، یا گوارشی دارد باید مستقیم به پزشک عمومی مراجعه کند.
حال اگر بیمار در این سیستم به همین شکل به پزشک متخصص معرفی وارجاع شد ده درصد ویزیت را میدهد و بقیه را بیمه میدهد. و آزمایشگاه ورادیولوژی هم اگر برود یا بستری شود همان فرانشیز بیمه را پرداخت میکند و نه بیشتر. اما اگر خارج از این سیستم بخواهد به پزشک متخصص مراجعه کند باید همه هزینه های مربوطه را به قمیت آزاد پرداخت کند. هم ویزیت هم دارو و آزمایش و هم رادیولوژی وهم هزینه بستری شدن آزاد است.

بیمه در این مورد هیچ هزینه ای را قبول نمیکند؟
خیر.برای اینکه خارج از سیستم است. داخل سیستم هم همانطور که عرض کردم محدودیت خاصی درارجاع هست. یعنی این مشکل پیش خواهد آمد.در دنیا این را به شکلی مدون تعریف کرده اند .
حالا حرف ما چیست؟ من به شرکتهای بیمه گر هم گفتیم و قبول هم دارند. و آن این است که الان پنج ماه از سال گذشته و وارد ششمین ماه شدیم. الان از یک ویزیت متخصص طرف قرارداد بیمه چقدر می پردازد؟ چهار هزار تومان، همین مبلغ اندک را شرکت بیمه ندارد بدهد. آنوقت می خواهد ویزیت که برای استقبال از طرح آمده اند گفته اند یک دولتی باضافه یک خصوصی که هزینه یک متخصص میشود 20 هزار تومان . ده درصد را بیمار می پردازد که میشود2000تومان و می ماند 18 هزار تومان ،آنوقت چطور 18هزار تومان را می خواهد شرکت بیمه بدهد؟این طبیعی است که نمی تواند بدهد.
با این طرح میخواهند با نسخه پزشک عمومی دارو را رایگان بدهند، الان همین طرح دراستان فارس که اجرا شده نه پزشکانش اصلاً پولی گرفته اند نه داروخانه هایش.
در این اوضاع چه اتفاقی خواهد افتاد؟ مریضها به این شکل در سیستم سردرگم خواهند شد. انتخاب پزشک حق اولیه مردم است.
و از این حق محروم خواهند شد. و نهایتاً مردم به این نتیجه  خواهند رسید که ما از افغانیها که کمتر نیستیم؟ افغانیها در این سیستم فعلی هم همه هزینه هایشان آزاد است. ما هم می رویم پیش متخصص و کار مان را آزاد انجام خواهیم داد. یعنی عملاً دولت خودش را از تعهدات حوزه درمان بیرون خواهد کشید.
و الان که این حرف مطرح است که چرا سهمی از هزینه درمان از جیب مردم پرداخت می شود، با اجرای این طرح تماماً از جیب مردم پرداخت خواهد شد.
خواهند گفت اگر با این شرایط می خواهید بروید داخل سیستم (پزشک خانواده) بروید امکانات هست.منتها کسی هم با این دردسرها  قبول نخواهد کرد.این مشکلات کلی طرح است. الان درمورد منابع مالی بیمه ها سکوت می کنند راجع به پرداخت هزینه ها و خودشان هم می گویند ما نداریم.
البته کلیات طرح خوب است منتها تا بسترسازی، فرهنگ سازی و روشن شدن نقاط ابهام … همه اینها تعریف بشود یک بازه زمانی دو، سه ساله کار می برد.
اینکه به یکباره سال 90 وزیر بهداشت گفته به من نگویید «وزیر بهداشت» بگویید «وزیر پزشک خانواده» و می خواهند تا آخر این دولت اجرایی اش کنند کار اشتباهی است.

از نظر شما وجه مثبتی در این طرح وجود دارد؟
وجه مثبت اش این است که میخواهد بگوید خانواده یک پزشکی دارد که درجریان کل پرونده پزشکی آنها هست.و میتواند همه اطلاعات را داشته باشد و بتواند در طول شبانه روز موبایل اش در اختیار باشد و اگرمثلاً کسی استرس داشته باشند بتواند زنگ بزند.
به شرطی که پزشک هم تامین شود. الان می خواهند به هر پزشک به ازای هر بیمار تحت پوشش 2500 تومان بدهند. اول 1700 تومان بود بعد از کلی جر و بحث و دعوا و مرافعه شد 2500 تومان، یعنی اگر یک پزشک بتواند 1000 نفر تحت پوشش بگیرد ماهی دو نیم ملیون تومان خواهد گرفت. اما یک جایی را باید اجاره کند و پرستار استخدام کند و شرایطی که گفته اند اگربخواهد مهیا کند چیزی در آخر برایش نمی ماند که حالا بخواهد 24 ساعته در اختیار مردم تلفنی و حضوری باشد و بعد بخواهد مرتب خانواده های تحت پوشش را چک آپ کند.
 در خارج همه طرح دیده شده، بله در خارج هرکس یک پزشک دارد و پرونده پزشکی دارد و دیگر بیماری کسی فراموش نمی شود. در آنجا پزشک شما دندانها، کلیه و همه جای شما را چک می کند و اینجوری نیست که بعدها کسی بفهمد کلیه اش مشکل دارد یا قلبش دچار مشکل شده است، اینها همه بررسی می شود.
اما اینجا با این مشکلات و هزینه های درمان که  اصلاً به نظرمیرسد شرکتهای بیمه گر نخواهند توانست از زیر بار این هزینه کمر راست کنند چه شکلی میشود این کار را انجام داد، مطمئناً نمی شود.
و غیر از آن بحثی که ما داشتیم مردم ما واقعاً در بحث ویزیت سرپایی واقعاً مشکل ندارند. یعنی وقتی بیچاره ترین آدم هم به پزشک مراجعه میکند هزینه پزشکش را جور می کند دارو هم به کم و زیاد تهیه میکند و خود پزشک یا داروخانه ها هم رعایتش را می کنند.
مشکل ما دربیماران بستری است، در بستری است که هزینه های درمان سرسام آور می شود و اگر کسی بیمه نباشد یک جور و اگر بیمه باشد از بسکه خیلی از چیزها را از تعهد بیمه خارج کرده اند مشکل پیدا خواهد کرد.
از همه مهمتر این که یک شخص بازاری که وضع اش خوب بوده به چه دلیلی باید دارویش را رایگان بگیرد؟ وقتی که می تواند پرداخت کند. این اسمش عدالت نیست این اسمش مساوات است.یعنی با فقیر و غنی به یک شکل رفتار کنیم.
خب باید قشر بی بضاعت را شناسایی کرد و هزینه درمان اورا رایگان کرد. نه اینکه یک طرح کلی پیاده شود و هزینه های دارو را به این شکل همه اش رایگان شود.
در دستورالعمل برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهري صحبت از پزشک خانواده در یک محله کرده است. مثلاً کسی که در کاشان در حوالی چهار را آیت الله کاشانی سکونت دارد دسترسی و حق نتخابت گسترده ای را دارد اما در فاز 2 ناجی آباد هیچ انتخابی وجود ندارد.
البته اینجوری نخواهد بود، شاید در شهرهایی مثل تهران بشود اینجوری تعریف کرد اما در شهرهایی مثل شهر کاشان از نظر اجرایی چنین چیزی مقدور نیست. چون حتی ممکن است پزشک صبح در یک درمانگاه باشد و عصر در یک جایی دیگر باشد.
پزشکان ما مجاز هستند طبق قانون دو جا مطب داشته باشند، این مشکل چندان مهم نیست.

آقای دکتر شریف تکلیف کسانی که بیمه نیستند چه میشود؟
البته پوشش بیمه در مملکت بالاست و اونهایی هم که بیمه نیستند خدمات درمانی می تواند تحت پوشش قرار دهند.چون درصدی که پوشش بیمه ندارند در کشورخیلی پایین است.
خب همین تعداد کم …
این مشکل نیست، اینها در طرح دیده می شوند. و قرار است در «سطح یک طرح» کسی مشکل هزینه نداشته باشد.

و تماماً در عهده شرکتهای بیمه قرار گرفته است؟

بله. در «سطح یک» این طرح بد نیست و بهر حال دلخوش کننده است، و هرکسی می تواند با مراجعه به پزشک یکی دو تا قرص وشربت سرماخوردگی و استامینوفنی چیزی بگیرد. چون یقیناً فردا یک پزشک عمومی را در تجویز محدودش خواهند کرد.و نخواهند گذاشت هر دارویی را تجویز کند. شرکتهای بیمه گر همین حالا هم یک مقدار محدودیت برای پزشکان ما محدودیت ایجاد میکنند. یعنی فلان دارو را پزشک عمومی نمی تواند بنویسد . اگر این گونه باشد به طریق اولی محدودیت شدید تر خواهد شد. ولی بهر حال یک حالتی است که هر کس بتواند یک دسترسی به پزشک داشته باشد. این طرح بصورت متعالی در کشور اجرا نخواهد شد. اما اگر بستر سازی ومنابع مالی آن معلوم شود خوب است.شما ببینید جمعیت این کشور چقدر است؟

طبق آخرین سرشماری رسمی 70 ملیون نفر.
خب اگر بخواهند به ازای هر نفر 2500 هزار تومان به پزشک بدهند در ماه چه مبلغی می شود؟

175ملیارد تومان.
جدای از این مبلغ در ماه هزینه دارو دیگر هزینه ها را هم در نظر بگیرید.

بهر حال منبعی برای این هزینه ها در نظر گرفته شده .
بله درآمد ناشی از هدفمند سازی یارانه ها باید می آمد در حوزه سلامت و یک سری بودجه در مرحله حرف درنظر گرفته می شود.ولی عملی نیست. شما از شرکتهای بیمه گر بپرسید از از ابتدای سال تا کنون یعنی بعد از اسفند که پرداخت کرده اند یک ریال به پزشکان طرف قرارداد نتوانسته بدهد، آنهم با آن فرانشیز های دو سه هزار تومانی، نه 18 هزار تومانی.
از نظر کلی در دراز مدت هم به این طرح را موفق ارزیابی نمی کنید؟
ما خوشبین نیستیم، اگر به این شکل عجولانه و غیر کارشناسی که شروع شده و چند بار نسخه عوض کردند، نسخه (01) نسخه (02) و… اگر ادامه یابد موفقیت آمیز نیست.
از شما بخاطر دراختیار گذاشتن اطلاعات و وقتی که اختصاص دادید تشکر میکنم.